技能講習・セミナー申込フォームお申込み
以下に入力された個人情報は、同意なしにそれぞれの利用目的以外に使用されたり、第三者に開示されたりすることはありません。（個人情報の保護について）
また、通信の内容は、SSL（暗号化通信）により保護されています。
＊がついている項目は必ず入力・選択をしてください。
STEP1
情報の入力
STEP2
内容の確認
STEP3
送信完了
技能講習・セミナー　＊
技能講習
セミナー
就業体験
氏名　＊

（姓名：例　福岡　花子）　※半角カタカナは使用しないでください。
ふりがな　＊

（ふりがな：例　ふくおか　はなこ）　※半角カタカナは使用しないでください。
性別　＊
男性　女性　
非会員・シルバー会員　＊
非会員　シルバー会員　
生年月日　＊
大正　昭和　
年　 月　 日
※元号を選択して、和暦で入力してください。
（例　昭和 24年 12月 1日）
年齢　＊
歳　 （半角：例　71歳）
郵便番号　＊
〒 　
（半角：例　812-0046）
ご住所　＊
住所１

住所２、マンション、アパート名、お部屋

電話番号　＊
自宅　　
（半角：例　092-292-1857）
携帯　　
（半角：例　090-1111-2222）
FAX　　
（半角：例　092-623-5677）
この技能講習・セミナーを
どのようにして知りましたか　＊
※（該当するもの全てにチェックを入れてください）
シルバー人材センター　ハローワーク　市町村広報誌　新聞　テレビＣＭ　シルバー会員、知人の紹介　ホームページ　セミナー　その他　
受講選考基準としますので漏れがないよう必要項目を記入して下さい。
申込の動機　＊
※具体的に記入して下さい。
非会員の方にお尋ねします。
シルバー人材センターへの
入会意思がありますか
あり　検討中　なし　
希望する就業の職種


技能講習・セミナー終了後すぐに
働くことができますか
はい　 いいえ
※ 「いいえ」の場合の理由を記載ください。
週に何日程度
働くことができますか
日程度
講習終了後、状況を確認する
ため住所地のシルバー人材
センターから連絡していいですか
はい　 いいえ
会員の方にお尋ねします。
職種転換希望の方　＊
※理由は何ですか？
就業希望の方　＊
※希望職種・週に何日程度を教えてください。
希望職種：
　　頻度：　日程度
ご意見・ご要望など
シルバー人材センターのイメージ又は期待することを教えてください。
今後の運営の参考にさせていただきます。
個人情報の取り扱いについては「個人情報保護法方針」を（公社）福岡県シルバー人材センター連合会のホームページ等でご確認ください。（ホームページアドレス：http://www.fscr.or.jp）
受講・体験申込及び受講・体験により取得した個人情報は、「高齢者活躍人材確保育成事業」における技能講習・セミナー・就業体験のほか、高齢者の就業支援のため、本事業の委託者である厚生労働省福岡労働局において使用すること、更に本事業における就業支援のため福岡県シルバー人材センター連合会及び地域シルバー人材センターと共有することについてもご了承ください。
上記の取り扱いに関して同意いただけましたら、下記の「同意する」にチェックをお願いします。
同意する